Faut-il interdire la psychanalyse en matière d’autisme ?

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Bernard Golse est neuropédopsychiatre, président de l’Association européenne de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent (AE PEA ) ; Florent Chapel est coprésident d’Autisme et TND Info Service.

Crédit photo DR/JEAN-BAPTISTE MARIOU

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[C'EST EN DEBAT] En février dernier, la Haute Autorité de santé a classé la psychanalyse parmi les approches « non recommandées » pour aborder l’autisme, privilégiant les approches comportementales et développementales. En cause : un « niveau de preuve insuffisant », au regard des critères retenus par l’instance. Saluée par de nombreuses associations de parents et de patients, cette décision provoque la colère d’une partie des psychiatres et psychanalystes. 

Bernard Golse, neuropédopsychiatre, est président de l’Association européenne de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent (AE PEA ).

« Associer un soin psychique et une rééducation améliore l'efficacité des autres prises en charge »

Aujourd’hui, personne ne connaît la cause de l’autisme. Ni les généticiens, ni les neuroscientifiques, ni les cognitivistes. Le plus plausible est un modèle polyfactoriel, dans lequel les facteurs internes, externes, neurologiques, génétiques, biologiques, relationnels et environnementaux se conjuguent pour produire une équation causale différente selon chaque enfant. Ce constat appelle donc des prises en charge multidimensionnelles : il faut à la fois éduquer, rééduquer et soigner. Et soigner ne signifie pas rechercher la cause. Cela veut dire prendre en compte qu’être autiste est aussi une source de souffrance psychique, et l’on ne peut pas penser les choses uniquement en termes de rééducation. Le but de la psychanalyse est de comprendre ces angoisses, d’en assouplir les défenses, pour que le développement général – et notamment cognitif – puisse reprendre. C’est tout.

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Bien avant d’être « non recommandée », la psychanalyse était déjà qualifiée de pratique « non consensuelle ». Que la HAS ne la préconise pas ne change pas fondamentalement la réalité du terrain. En France, la liberté de prescription médicale demeure un principe essentiel. Les recommandations ne peuvent pas dicter en amont le choix d’un dispositif thérapeutique ; elles peuvent seulement être invoquées en cas de contentieux, si des parents contestent une prise en charge. Si la psychanalyse est aujourd’hui si attaquée, c’est aussi parce qu’elle n’est plus dans l’air du temps. Dans l’atmosphère néolibérale qui est la nôtre, l’inconscient et la psychanalyse sont devenus des ennemis publics numéro un. Parce que l’inconscient vient troubler la loi du marché : il peut faire hésiter les gens à acheter, à produire. Depuis un siècle, le néolibéralisme veut tout contrôler, tout maîtriser, tout saturer, alors que les sciences humaines, et la psychanalyse avec elles, laissent une place à l’incertitude, au doute, au manque.

Un soin humain et humaniste

Les attaques contre la psychanalyse dans l’autisme cachent en réalité une offensive contre la psychanalyse en général, contre le soin psychique, et surtout contre les sciences humaines. Hélas, s’en prendre aux sciences humaines, c’est s’attaquer de fait à la liberté de penser.

On ne défend pas la cure analytique pour les enfants autistes, cela n’aurait aucun sens. Nous nous battons pour qu’il demeure une place, dans un traitement ultidimensionnel, pour un soin psychique humain et humaniste. Dans tous les pays d’Europe (en Belgique, en Espagne, au Portugal, en Italie…), cette place ne fait pas débat. Il existe de nombreuses évaluations sérieuses montrant que la conjonction d’un soin psychique et d’une rééducation améliore l’efficacité des autres prises en charge. Ce ne sont pas toujours des essais randomisés contrôlés, car ces méthodologies sont difficiles à appliquer en pédopsychiatrie, mais cela ne les rend pas moins pertinentes pour autant.

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J’aimerais qu’on puisse avoir un véritable discours transdisciplinaire. Par exemple, autour de l’intersubjectivité : cette capacité, pour un enfant, de sentir que l’autre est un autre, que lui et l’autre, cela fait deux. Au lieu de cela, prévaut trop souvent la logique du tout ou rien. Or les enfants et les familles ne gagnent rien à des débats qui ne sont, bien souvent, que des questions d’ego.

Florent Chapel est coprésident d’Autisme et TND Info Service.

« Une prise en charge inefficace fait perdre un temps précieux »

Depuis près de vingt ans, la question a été tranchée dans la plupart des pays. Aux États-Unis, au Royaume-Uni, en Nouvelle-Zélande ou en Australie, ces approches ont été testées puis abandonnées parce qu’elles ne fonctionnaient pas. La France a longtemps fait exception, en grande partie pour des raisons historiques. Dans les années 1960-1970, la psychanalyse est devenue une sorte de courant de pensée, à la frontière entre philosophie et médecine. L’influence de Sigmund Freud puis de Jacques Lacan a favorisé son installation durable dans les facultés de médecine et dans les pratiques hospitalières. Mais cette implantation ne repose en rien sur une efficacité démontrée : à ce jour, aucune preuve scientifique solide n’a permis d’en établir la validité dans l’autisme. Chacun peut avoir ses croyances, et je le respecte, mais les croyances n’ont pas leur place à l’hôpital.

Le problème dans la psychanalyse est qu’elle véhicule l’idée d’une responsabilité parentale, en particulier de la mère, dans l’apparition des troubles autistiques. Une vision héritée notamment de figures comme Bruno Bettelheim ou Françoise Dolto. Or nous savons aujourd’hui que l’autisme est un trouble du neurodéveloppement. Ce n’est donc ni la faute de la mère, ni celle du père. Faire peser cette culpabilité sur les familles a eu des conséquences extrêmement délétères. J’ai recueilli des milliers de récits de parents profondément marqués, dont le couple a parfois fini par se briser.

Maximiser les chances de développement de l’enfant

Au-delà de cette souffrance, engager un enfant dans une prise en charge inefficace, c’est perdre un temps précieux. Pendant ce temps-là, on ne construit pas le langage, on ne travaille pas la relation. C’est d’autant plus dommageable que nous disposons aujourd’hui de méthodes dont l’efficacité est prouvée, notamment les approches cognitivo-comportementales. Ces techniques consistent à évaluer précisément les compétences de l’enfant, à identifier ses forces et ses fragilités, puis à mettre en place des programmes de rééducation adaptés. C’est une forme de “kinésithérapie du cerveau” : on entraîne, on stimule, on répète. Parmi ces méthodes, on peut citer l’ABA (Applied Behaviour Analysis) ou le PECS (Picture Exchange Communication System), qui ont montré leur pertinence selon le profil des enfants. Les recommandations de la HAS s’inscrivent dans cette logique. Elles reposent sur trois principes simples : primo, reconnaître que l’autisme est un trouble neurodéveloppemental sans lien avec une défaillance parentale ; secundo, placer les proches au centre du dispositif ; tertio, proposer des interventions éducatives et comportementales intensives, sans exclure l’enfant du milieu ordinaire. L’objectif est de maximiser ses chances de développement.

Dans ce contexte, maintenir la psychanalyse comme référence dans certains services hospitaliers n’est pas discutable. Le cadre posé par la HAS va nous permettre d’ouvrir la possibilité d’interroger ces pratiques. Ce que nous allons faire en nous assurant que les établissements qui ne mettent pas en place les méthodes éducatives et comportementales soient identifiés. Des actions pourront ensuite être engagées pour défaut de prise en charge, avec, à la clé, des indemnisations pour les familles et des sanctions pour les professionnels concernés.

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