Dépendance : les acteurs de l’autonomie interpellent les candidats à la présidentielle

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Les réseaux de l’autonomie, grande oubliée des programmes des candidats à l’Elysée, ont décidé de prendre les devants en dévoilant leurs projets de réforme du système.

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À l’approche des échéances électorales, les réseaux du handicap et du grand âge sortent du bois pour proposer aux présidentiables leurs plans d’action. Coup sur coup, l’Union nationale de l’aide, des soins et des services à domicile (UNA) et la Coalition 2027 dévoilent leurs idées et préconisations pour rénover un système à bout de souffle. 

Du grain à moudre pour les futurs candidats à l’élection présidentielle. L’autonomie demeurant absente des programmes des compétiteurs pour la magistrature suprême, en dépit de l’organisation au mois d’octobre 2026 d’une conférence nationale sur ce sujet, les réseaux de l’accompagnement du grand âge et du handicap ont décidé de prendre la question à bras-le-corps en dégainant leurs propositions afin d’alimenter le débat politique. 

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Droit opposable 

« L’autonomie est la grande oubliée des programmes électoraux, c’est pourquoi nous avons décidé de prendre les devants », expliquait Marie-Reine Tillon, présidente de l’Union nationale de l’aide, des soins et des services à domicile (UNA), une fédération d’employeurs du secteur de l’aide à la personne, le 9 septembre 2026. Si, lors de la précédente course à l’Élysée, son plaidoyer antérieur comprenait 22 propositions pour coïncider symboliquement avec l’année du scrutin, cette fois-ci, ses préconisations sont plus resserrées. Avec un mot d’ordre : faire de la prévention à domicile une priorité nationale pour permettre à la société française de faire face au mur du vieillissement attendu entre 2030 et 2050.

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Pour les quelque 540 structures employeuses chapeautées par l’UNA, il y a urgence à prendre un virage domiciliaire qui se fait toujours attendre. « On en parle beaucoup, on ne l’a jamais construit », déplore la présidente de l’Union. Seulement, aujourd’hui, le temps presse. Et pour l’organisation d’employeurs, l’aide à domicile doit non seulement devenir « un droit opposable » gravé dans le marbre de la loi, mais aussi faire l’objet d’une loi de programmation quinquennale au début de chaque exercice parlementaire.

Un moyen d’accorder au secteur les ressources dont il a besoin. Et qui serait financé, en premier lieu, grâce à une augmentation des ressources de la CNSA (Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie), à hauteur de 10 milliards d’euros chaque année. Mais aussi via un nouveau fléchage d’une fraction des fonds, aujourd’hui principalement concentrés sur les établissements d’accueil comme les Ehpad, vers le maintien à domicile, qui fait toujours pour le moment office de parent pauvre des politiques d’accompagnement du grand âge.

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Réforme de la politique tarifaire

« La prévention à domicile doit faire l’objet d’une priorité nationale », estime-t-on à l’UNA. En étendant en premier lieu le périmètre des services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad), pour en faire les acteurs centraux de cette prévention ainsi que du soutien aux familles et aux proches aidants. Et ce, grâce à la réforme de la politique tarifaire, faisant évoluer celle-ci d’une logique d’appels à projets des départements – tirant les prix des prestataires vers le bas – vers une forfaitisation « au coût réel » dont le montant serait fixé annuellement à l’échelle nationale.

Si le dispositif présente la vertu de laisser davantage de marge de manœuvre aux professionnels dans la prise en charge des personnes accompagnées, l’encadrement du reste à charge assumé par les familles – qui représente pour nombre d’entre elles un élément dissuasif au fait de recourir à l’aide à domicile – risque cependant de faire exploser le budget de départements payeurs, souvent déjà à l’os.

Selon l’UNA, la solution pour couvrir cette augmentation des coûts pourrait passer par une intégration des services à domicile dans l’Ondam (objectif national des dépenses d'assurance maladie) médico-social, afin que le reliquat soit pris en charge par la solidarité nationale.

La réforme que l’organisation appelle de ses vœux requerrait aussi la création, dans chaque département, d’une antenne de la CNSA, qui servirait de copilote aux côtés des conseils départementaux pour la mise en place des politiques d’autonomie. « L’autonomie est la seule branche de la sécu qui ne dispose pas aujourd’hui d’antennes territoriales ! », regrette Marie-Reine Tillon.

Coalition 2027

Ce renforcement de la branche autonomie fait aussi partie des revendications de la « Coalition 2027 », un collectif regroupant une quinzaine d’acteurs publics et privés de l’accompagnement, parmi lesquels des opérateurs du soin et du service à la personne, des fédérations professionnelles (Fedesap, Syndicat du particulier-employeur…), des associations d’usagers (Fnapaef), des professionnels de santé et des représentants des collectivités départementales.

Dans le cadre de leur « nouvelle stratégie de gestion du risque dépendance », elle aussi dévoilée le 9 septembre, les « coalisés » proposent eux aussi une extension des moyens de la CNSA… mais pas par le biais de la solidarité nationale. Eux penchent plutôt pour une augmentation de la contribution additionnelle de la solidarité pour l’autonomie (Casa) – cette taxe de 0,3 % de la CSG sur les pensions de retraite, de préretraite et d’invalidité des retraités les plus à risques – que la coalition entend progressivement porter jusqu’à 3,45 % à l’horizon 2050. L'objectif : multiplier par trois les moyens de la Caisse et absorber le 0,57 point de PIB que représentera la prise en charge des nouveaux publics en situation de dépendance (entre 2,5 et 3,6 millions de personnes, selon les calculs de l’Insee et de la Drees) d’ici un quart de siècle.

« Care managers »

Au-delà des questions financières, le plan de bataille de la coalition prévoit notamment d’instaurer un nouveau dispositif de repérage des fragilités des individus après 60 ans, via la multiplication des tests « Fragire » (lors des cinq ans puis des dix ans après leur départ à la retraite). « Les personnes repérées fragiles intègrent un programme de “care management” pour prévenir l'installation de fragilités irréversibles, tandis que les parcours de dépendance avérée sont structurés par un contrat de prise en charge de l’autonomie (CPCA). Le modèle mobilise en parallèle les aides techniques innovantes (silver tech) à chaque étape du parcours », détaille le collectif. Dans ce scénario, les acteurs prévoient le développement des formations à la fonction de « care manager », un métier existant déjà au Canada ou au Japon mais encore balbutiant en France.

Un "parlement du médico-social"

Pour les coalisés, la réforme du système doit s’accompagner d’une réforme de sa gouvernance. Le conseil d’administration de la CNSA, dont presque la moitié des sièges revient aujourd’hui à des agents de l’État, serait profondément remanié, pour devenir un véritable « parlement du médico-social » où le pouvoir central laisserait sa place aux représentants des collectivités départementales, des partenaires sociaux et des associations d’usagers.

Pour accompagner cette mutation, le pilotage des politiques de terrain serait confié aux services publics départementaux de l’autonomie (SPDA). Lesquels, au passage, absorberaient les dispositifs d’appui à la coordination (DAC) et les centres locaux d’information et de coordination (Clic).

Cette « désilotation » des échelons s’accompagnerait d’une clarification des responsabilités de chacun :

• À la CNSA, la fixation des critères d’éligibilité et des barèmes de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH), le calcul de l’équation tarifaire nationale unique pour la part soins, la détermination d’un tarif plancher pour la prise en charge dans les Ehpad et à domicile et, enfin, la construction des référentiels nationaux de qualité et de sécurité ;
• Aux SPDA, l’évaluation des parcours, les actions de repérage et la construction des plans d’aide, l’adaptation de l’offre (Ehpad et domicile) aux réalités territoriales, la coordination et l’évaluation des parcours et la fixation du tarif hébergement, où la variabilité territoriale se justifie.

Contractualisation et évaluation

Dernier étage de la fusée, le nouveau système s’accompagnerait d’une refonte du cadre de contractualisation et d’évaluation des dispositifs d’aide à la personne. Dans ce nouveau canevas, « tout opérateur souhaitant bénéficier de la visibilité et des financements du SPDA signe un contrat d’adhésion l’engageant sur ses missions et ses indicateurs de contribution. La qualité du service est évaluée à deux étages indépendants : un service autonomie territoires (SAT), créé au sein des caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) pour l'évaluation institutionnelle et la comparaison interdépartementale ; un conseil départemental de la citoyenneté et de l’autonomie (CDCA) rénové pour l’évaluation de la qualité vécue par les usagers. Les deux évaluations remontent conjointement à la CNSA », détaille la coalition.

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