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Services autonomie à domicile : la Cour des comptes appelle à un changement de cap radical dès 2027

12/07/2026 - 13:15

Autonomie

La Cour des comptes propose de faire des conseils départementaux les pilotes des politiques d'accompagnement et de soins à domicile par délégation de compétence des ARS. Ici, Amélie de Montchalin, première présidente de la Cour des comptes.

Crédit photo DR

Engagée il y a trois ans, la réforme des services autonomie à domicile se heurte à de nombreux écueils juridiques et financiers, mettant en danger un nombre conséquent de nouvelles structures nées de la fusion des différents services d'accompagnement et de soins à demeure (Ssiad, Saad et Spasad). La Cour des comptes recommande une refonte « pragmatique » du système dès 2027 pour redresser la barre.

Pour faire face au vieillissement accéléré de la population, le gouvernement avait engagé, en juillet 2023, une réforme des services autonomie à domicile (Sad). Son principe : réunir au sein de nouvelles entités départementales intégrées les futurs ex-services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad), services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad), afin d'offrir aux usagers de nouvelles prestations à domicile répondant à l'ensemble de leurs besoins.

Trois ans après son entrée en vigueur, la Cour des comptes vient de produire, le 8 juillet, un premier bilan de cette réforme sur demande de la commission des affaires sociales du Sénat.

Verdict : si l'objectif visé doit se poursuivre pour répondre aux besoins d'une société vieillissante – presque 1,5 million de personnes étaient accompagnées à domicile en 2025 et ce nombre devrait monter à 1,8 million à l'horizon 2035 –, la méthodologie appliquée ces trois dernières années présente de sérieuses failles et doit faire l'objet de révisions « pragmatiques » en profondeur.

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Une réforme mal engagée

Premier constat, en dépit des intentions affichées, la réforme était mal engagée dès le départ, puisqu'elle ordonnait des fusions juridiques de structures dont certaines relevaient du secteur associatif ou public – c'est le cas d'une majorité de Ssiad – avec d'autres entités à vocation, elles, commerciales, comme le sont fréquemment les Saad. Une prescription qui a provoqué un réflexe attentiste des différents acteurs, traînant des pieds pour répondre aux injonctions de l'État.

Résultat : « Fin mars 2026, les seules fusions réalisées ne concernent que les plus faciles ; elles ont été effectuées au sein d’une même personne morale gérant déjà une autorisation de Ssiad et de Saad, ou encore du fait de services polyvalents d’aide et de soins à domicile (Spasad), qui étaient déjà présents sur ces deux activités », observent les magistrats dans leur rapport.

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Second écueil : pilotée d'en haut, la réforme a insuffisamment tenu compte de la diversité départementale en matière de stratégies d'accompagnement et de soins à domicile.

Un manquement qui a entraîné de nombreux dysfonctionnements dans le déploiement des services autonomie à domicile sur le terrain (zones « blanches » non couvertes, financements parfois insuffisants des conseils départementaux mettant en danger la pérennité des structures, reste à charge important pour les usagers pour cause de tarifs horaires excessifs fixés par les opérateurs, etc.). Lesquels ont été aggravés par des difficultés structurelles de recrutement, en raison des faibles rémunérations pratiquées dans le secteur et du manque d'attractivité des métiers.

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La polyvalence comme règle

Pour éviter un crash de ces services dont le pays pourra difficilement se passer à l'avenir au vu de ses évolutions démographiques et assurer leur pérennité, la Cour suggère une série de refontes.

Primo, en faisant, dès 2027, du conseil départemental le pilote des politiques d'aide et de soins à domicile par le biais d'une délégation de compétences des agences régionales de santé (ARS). « La délégation pourrait porter non seulement sur la gestion des autorisations, mais également sur le versement des crédits définis par la branche autonomie au titre des soins, qui demeureraient fléchés, et sur la mission d’inspection-contrôle », précisent les magistrats.

Secundo : faire de la polyvalence des services – assurant à la fois les soins et l'accompagnement – la règle du fonctionnement des Sad en assouplissant les conditions juridiques et financières de fusion entre Saad et Ssiad pour aplanir la distinction technique entre handicap et grand âge. « L’abolition de cette distinction fait aussi l’objet d’un consensus très large des associations d’usagers et d’aidants, des opérateurs comme des autorités de tarification et de contrôle, comme l’ont constaté les juridictions financières. »

Cette refonte serait tout de même conditionnée à une obligation de résultats en matière de services rendus au public. Elle s'accompagnerait également de la mise en place d'outils de comptabilité analytique dans l'ensemble des structures afin de lisser, à terme, les différences tarifaires entre entités publiques, associatives et commerciales auxquelles les sages de la rue Cambon attribuent en partie l'échec de la réforme initiale.

Abandon de la tarification administrée

Autre levier à actionner pour redonner de l'oxygène financière aux opérateurs: l'abandon progressif – déjà effectif dans de nombreux départements – de la tarification administrée de l'aide à domicile au profit des règles nationales d’ordre public encadrant le reste à charge, « afin de préserver l’accessibilité financière pour les personnes ayant de faibles revenus et patrimoines, tout en confiant la responsabilité de la fixation des tarifs aux gestionnaires des services d’aide et de soin à domicile », précise le rapport.

Cette mesure pourrait par ailleurs s'accompagner de la mise en place d'un crédit d'impôts pour les particuliers sur le recours à l'aide à domicile afin de réduire le reste à charge imputable aux bénéficiaires et à leurs familles, mais aussi du fléchage d'une partie de la facture finale vers un fonds de formation destiné à la qualification des professionnels du secteur.