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Santé mentale : "Accepter l’essai-erreur permet d’avancer loin" (4/4)

15/06/2026 - 10:15

Autonomie

Formé à l’université de Yale (Etats-Unis), Raphaël Bouloudnine est médecin psychiatre, spécialisé en santé publique. Il a travaillé sur le rétablissement en santé mentale dans le cadre de programmes innovants (Working First 13, Un chez-soi d’abord…).

Crédit photo Céline Barrier

[ENQUETE] Développée dès les années 1970 dans les pays anglo-saxons pour défendre la capacité des personnes souffrant de troubles psychiques à mener une vie satisfaisante, la notion de « rétablissement » se développe en France depuis une quinzaine d’années.

Explications avec Raphaël Bouloudnine, psychiatre et coordinateur national « Un chez-soi d’abord » à la Délégation interministérielle à l'hébergement et à l'accès au logement (Dihal).

ASH : « Un chez-soi d’abord » a été expérimenté en France pendant une dizaine d’années avant d’entrer dans la loi et d’être déployé sur tout le territoire. Son efficacité est aujourd’hui reconnue. Sur quels principes repose-t-il ?

Raphaël Bouloudnine : Ce dispositif fait partie de la politique du « Logement d’abord », inspiré du Housing First né aux Etats-Unis dans les années 1990. Il renverse le modèle classique d’accès à l’habitat pour un public très spécifique : les personnes à la rue ayant des troubles psy. Avec Un chez soi d’abord, on n’attend pas que les personnes aillent mieux avant d’envisager un logement, il est au contraire proposé d’emblée, parce que perçu comme un déterminant de santé à partir duquel on peut accompagner les personnes. La mise en place de cette approche, dont l’utilité est reconnue par tous, a permis de prouver que le Logement d’abord fonctionnait, permettant de développer par la suite les deux plans quinquennaux pour cette politique publique.

Pourquoi ce dispositif fonctionne-t-il si bien?

Avant tout, parce qu’il repose sur une logique de décloisonnement très forte, sans hiérarchie entre les disciplines. C’est la rencontre de métiers et d’acteurs du social, du médical et du logement qui travaillent ensemble pour accompagner les personnes. Auparavant, des mesures issues, par exemple, du sanitaire ont été développées, mais sans réelle connaissance sur le logement – et inversement. Or un individu est un tout, à l’articulation de plusieurs champs : le logement, la santé, l’emploi, etc. Un chez soi d’abord est ainsi une approche qui part de la globalité des personnes, dans une perspective de rétablissement.

Cette logique de décloisonnement, nous l’appliquons dans notre dimension interministérielle (Logement, Santé et Solidarités, Emploi et Travail, Intérieur, Justice, Égalité femmes-hommes, Éducation nationale et jeunesse…) et à tous les échelons au sein de la Dihal [Délégation interministérielle à l’hébergement et à l’accès au logement] en conjuguant les expertises. Dans mon cas, je suis médecin et travaille pourtant dans une administration centrale chargée de la lutte contre le sans-abrisme et le mal-logement.

Dans la même lignée, vous contribuez au développement du Working First. Pouvez-vous préciser ?

Ce n’est pas tout d’avoir un logement pour se rétablir. Une autre question majeure est de déterminer ce qu’on fait de sa vie. Dans notre société, le travail fait partie des occupations principales de beaucoup de personnes. Avoir le choix de pouvoir travailler semble être une suite logique au Housing First. Cela nous a conduits à développer des projets autour de l’insertion professionnelle, toujours dans une dynamique de rétablissement. Pour ce faire, nous avons échangé avec des collègues canadiens qui travaillent sur le modèle IPS (Individual Placement and Support) qui est, grosso modo, une adaptation du Housing First à l’emploi.

De la même manière que le logement n’est pas l’objectif final dans la politique du Logement d’abord, l’emploi n’est pas l’objectif final dans celle du Working First. On les voit plutôt comme des déterminants de santé et des moyens pour que la personne accompagnée se connaisse mieux, avec ses forces et ses limites. Et on constate que quand on associe le logement à l’emploi, tout va beaucoup plus vite, avec un effet potentialisateur de l’un sur l’autre, comme si 1 plus 1 faisaient 3.

Quelle est la place accordée au risque ?

Dans le Logement d’abord comme dans le Working First, on ne peut pas prédire ce qui va fonctionner. Pour savoir, il faut essayer et prendre le risque que ça ne marche pas. Mais la vie est une prise de risques. Quand on marche aussi, il y a toujours un moment de déséquilibre entre deux moments d’équilibre, et c’est nécessaire pour avancer. Toute la question est de savoir quel filet de sécurité on installe autour de ce moment de déséquilibre pour que la chute ne soit pas trop douloureuse. À travers ces dispositifs, nous cherchons une prise de risque contrôlée.

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Accepter l’essai-erreur permet d’avancer loin. Je pense, entre autres, à une personne qui vivait à la rue et souhaitait un logement en centre-ville, mais ne parvenait pas à y avoir accès en raison d’une façon de vivre assez bruyante – elle aimait jouer de la musique la nuit. Au départ, nous étions à peu près persuadés qu’elle ne pourrait pas habiter dans un logement lambda, mais nous avons écouté ses désirs et avons essayé ensemble. Dans les premiers temps, la cohabitation avec le voisinage s’est mal passée. Mais, à chaque perte de logement, on en profitait pour affiner ses envies et l’aider à mieux s’adapter aux contraintes inhérentes à la vie en ville. Ce qui a finalement marché : nous avons réussi à trouver un appartement en centre-ville que nous avons insonorisé, avec une sorte de dépendance pour faire de la musique, dans lequel cette personne continue de vivre aujourd’hui.

Le Logement d’abord comme le Working First s’appuient sur le « rétablissement ». De quoi s’agit-il ?

C’est une philosophie résumée à travers le sigle Esper, pour « espoir, soutien, plaidoyer, empowerment et responsabilité personnelle ». À partir de ces principes ont été développés des outils concrets pour accompagner les personnes tout au long d’un parcours de rétablissement, avec à chaque fois l’idée de remettre leur décision au centre. Ainsi, en plus du Housing First ou du Working First, il y a les directives anticipées, qui permettent aux personnes ayant déjà connu une hospitalisation sous contrainte de poser leurs conditions dans le cas où elles seraient de nouveau amenées à être internées contre leur gré pour des raisons de santé mentale. Le but est que ces publics deviennent acteurs, y compris dans les épisodes où ils pourraient perdre pied avec la réalité. Il y a aussi les plans d’action personnalisés, outils pensés pour partir des envies profondes des personnes, comme un désir d’enfant, l’envie de pratiquer une activité sportive, d’avoir des relations amicales… L’objectif est d’initier une mise en mouvement. Du point de vue des acteurs du soin ou du social, travailler en rétablissement, cela correspond avant tout à des cultures professionnelles, des manières de travailler ensemble et d’être ensemble.

Vous avez assisté il y a une quinzaine d’années aux premiers pas en France du « rétablissement ». Comment cette philosophie et ces outils ont-ils évolué depuis ?

Avec Un chez-soi d’abord, nous étions vus au départ comme des personnes insensées qui voulaient mettre « des fous toxicos dans des appartements ». Aujourd’hui, de nombreux territoires veulent développer le dispositif, passant d’un questionnement axé autour du « pourquoi vous faites ça ? » à « comment vous faites ça ? ».

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Dans la foulée de la pérennisation en 2017 d’Un chez-soi d’abord, il y a eu un premier plan Logement d’abord, puis un deuxième en 2022, qui s’appuient sur le principe de non-prédictibilité et du développement du pouvoir d’agir. Paradoxalement, la crise du Covid a également permis d’expérimenter cette approche pour des publics en situation de grande marginalité. Quelques années avant, il y avait eu l’apparition des médiateurs de santé-pairs, venus montrer qu’il était possible de se rétablir et que les personnes concernées pouvaient aussi permettre à d’autres de se rétablir.

À mon avis, le développement de pratiques de rétablissement est aussi dû à la crise que traverse le sanitaire, avec une perte d’attractivité de l’hôpital pour beaucoup de soignants, parallèle à celle du secteur social. Il faut repenser la place des soins et imaginer de nouvelles manières d’accompagner. Cela aurait été plus confortable de préparer cette transition, mais les grosses évolutions arrivent souvent dans des moments de crise. Finalement, le rétablissement est aussi une manière pour les acteurs du soin et du social de retrouver du sens dans leur travail.

>>> Retrouvez l'intégralité de l'enquête :

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